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五肠内营养治疗期间血糖的监测及处理策略
过去20年的许多研究表明,低血糖和高血糖都与不良预后和病死率增加相关,符合形曲线。2012和2017年荟萃分析结果提示,神经外科重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低,血糖过高11l/l将明显增加神经疾病患者不良结局,而血糖过低8l/l将增加低血糖发生率并导致不良结局[59,60]。神经外科重症患者容易出现应激性血糖增高,因此,启动营养治疗时需监测血糖,通常前两天至少需每4小时测量一次血糖[59]。当血糖水平超过10l/l时可予胰岛素治疗,血糖控制目标建议在78100l/l即可,无需强化降血糖治疗将血糖控制在正常值,急性期建议使用胰岛素泵,病情稳定后可使用长效胰岛素替代。
推荐建议17:不论是否有糖尿病病史,神经外科重症患者启动营养治疗后应进行血糖监测,不稳定期频率不低于4一次,稳定后可降低频次。
推荐建议18:血糖控制目标为78100l/l,当血糖水平超过100l/l时,应给予胰岛素治疗。急性期建议使用胰岛素泵,稳定期可使用长效胰岛素替换胰岛素泵控制血糖。
六肠内营治疗期间腹胀的监测及处理策略
腹胀的定义:清醒患者为主诉腹部有胀气感,或者体格检查有腹部膨隆,叩诊呈明显鼓音,触诊较硬、移动度降低、紧张度增高或3内腹围增加3或3以上。
监测及处理策略:神经外科重症患者往往伴有意识障碍,因此需要通过测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法对腹胀进行评估。监测频率应取决于患者的喂养情况,但建议不少于每天1次[56]。
方法:腹围测量采用软尺,测量的起点是受试者的肚脐,腰部做标记后在每次呼气时在相同的地方测量腰围,3内腹围增加3及以上认为出现腹胀;用浅触诊和深触诊评估腹胀时,通过施加足够的压力,使浅触诊形成12的凹陷,深触诊形成2575的凹陷。如果腹部柔软、活动、不紧张,则认为没有腹胀;腹部坚硬则认为腹胀。
1、腹内压监测traabdalprere,ap:神经外科重症患者出现腹胀后建议进行ap,并推荐将膀胱内压力作为间接测量患者ap的首选方法,测量方法:患者取平卧位,排空膀胱,注入无菌生理盐水25l,3060后保持尿管与测压管相通,以腋中线髂嵴水平为零点,用标尺测量水柱高度,在患者呼气末读数,测量结果以g为单位1g0133kpa,有条件的医疗机构也可以直接通过测压尿管外接监护仪进行监测。bearan等[61]的研究结果显示,在危重症患者中ap与肠内营养耐受性存在相关性。当ap持续升高至20g,喂养不耐受的风险增加27倍,并可能发生腹腔间室综合征abdalentyndr,ac[62]。
腹胀发生时建议根据ap调整肠内营养喂养方案:应每46小时监测1次ap。当ap1215g时,可以继续进行常规肠内营养;ap1620g时,应采用滋养型喂养;当ap20g时,则应暂停肠内营养[56]。
2、grv:神经外科重症患者常规不需要进行grv的监测,但出现腹胀后应进行grv的监测,每46小时监测1次[43]。推荐方法:使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行grv监测[63]。e认为,部分胃猪留引起的肠内营养中断是可以避免的,建议只有6内grv500l时才暂停肠内营养,超过200l仍可继续低速肠内喂养,以维持营养供应。喂养期间建议床头抬高30°45°并添加胃肠动力药,可改善胃排空和对肠内营养的耐受性。有6项探讨胃肠动力药物效果的rct研究,结果建议静脉注射红霉素为首选,通常剂量为100250g,每日3次,持续24d;若有呕吐,则推荐静脉使用甲氧氯普胺,通常剂量为10g,每日23次[43]。
3、其他处理:积极纠正电解质紊乱,增强肠道的蠕动减轻腹胀;尽早停用导致胃肠功能麻痹药物,如芬太尼、吗啡等影响肠蠕动的药物,改善胃排空和对肠内营养的耐受性。提高血白蛋白水平,减少肠道黏膜水肿;肠内营养时联合益生菌的使用,调节肠道菌群,减少腹泻腹胀等并发症的发生。另外还可辅以腹部按摩、肛管排气、胃肠减压、运动等干预措施。
推荐建议19:推荐测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法作为神经外科重症患者常规评估腹胀的方法。
推荐建议20:神经外科重症患者发生腹胀后,推荐对患者进行ap监测及grv监测,每46小时监测一次。当ap1215g时,可以继续进行常规肠内营养;ap1620g时,应采用低速滋养型喂养;当ap20g时,则应暂停肠内营养。当grv超过200l可低速肠内喂养,当grv500l时应暂停肠内营养。
七肠内营养治疗期间腹泻的监测及处理策略
目前关于腹泻的定义没有统一标准,普遍根据排便频率、性状及量来进行判断。重症监护营养组织crttrtn,将其定义为24内出现35次排便或粪便量750l。肠内营养相关性腹泻指的是患者在接受肠内营养治疗2d后出现的腹泻。一般情况下,通过采取调整输入营养液的温度、降低营养液输入的量和浓度、控制输注速度、酌情使用止泻药物等措施后,患者的腹泻症状可以得到有效控制。
判断患者是否发生腹泻需要对粪便进行准确地评估,目前临床上应用布里斯托大便分类法brtltlrcale,b、粪便视觉特征图表工具tekg′tlcart,kctr或art腹泻计分法来进行腹泻评估。对可能导致腹泻的感染性或其他疾病,评估内容还应包括:腹部检查、排便量、粪便性状、粪便细菌培养、电解质检查、药物治疗的使用等。
b是一种七分类的视觉性图表,从1型最硬的粪块到7型水样便一共包括7个类别,粪便等级被评为6或7分的患者即可被定义为发生腹泻[64]。
kctr涵盖了腹泻的频率、稠度和重量特征,其中稠度分为4类硬且成形、软且成形、疏松且不成形、液体样,重量分为3类100g、100200g、200g,稠度重量组合成12类情况并赋值,24内每次排便评估得分累积值15分,判断为腹泻[65]。
《中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识2021版推荐采用art腹泻计分法表2[63]。art腹泻评分表对9个分类进行赋值,其总分是当天每次排便的分数之和,每次排便均按此表进行评分,若24累计总分12分则判断为腹泻[66]。该表使用简单,目前是国内护理领域评估肠内营养患者腹泻情况最常用的工具。
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处理:肠内营养相关腹泻并发症由多因素造成,包括营养液的种类、肠内营养方式及途径、肠内营养开始及持续时间、肠内营养输注的速度与量、肠道应激反应、营养制剂被污染等。早期识别肠内营养并发腹泻的危险因素,建立防范或预警机制,从而进一步降低腹泻发生率,可以改善患者的临床结局[67]。
肠内营养相关腹泻的处理需医护共同制订临床决策,建立由医生、营养学专家、护士及药剂师组成的多学科营养支持团队,负责监测营养治疗患者的营养状况,可减少腹泻等并发症,并降低住院时间和医疗费用。
在肠内营养实践中,需严格遵守无菌操作流程,避免一次性物品的反复使用,污染肠内营养液。良好的手卫生习惯可降低肠内营养期间的细菌污染风险,从而降低腹泻的发生。对于神经外科重症患者,推荐采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养。以低剂量起始喂养,根据患者的耐受性,并遵循肠内营养序贯治疗逐步加量直至达到目标喂养量。推荐给予个体化适宜温度的营养液[68]。