对于替代膀胱的储尿囊,原则上来说选用肠段位置有一定的生理性指征。但在临床实践中,外科医生的喜好占了更为主导的地位。
原因还是在于,不管是哪里的肠段,在丢失后都不会对病人造成太大影响,而最重要的控尿机制也和肠段位置没有关系。除了手术中必须保护的神经和尿道平滑肌,需要注意的是肠管处理,看得终究还是外科医生的手法,而不是取哪段肠管。
在把肠道做成储尿囊的发展历史中,外科医生们发挥了大量的空间想象。
重建的储尿囊需要秉持高容量、低压力、无反流和重吸收三个重要特点。
而这三点决定了卡维的选择。
「首先我们要了解膀胱的特性。」卡维找到了回盲部,提起了一段回肠,说道,「为什么一个345的尿液?」
「是因为膀胱壁里面有很多褶皱,增加了它的顺应性。」瓦特曼答道。
「对,顺应性。」卡维说道,「肠管本身并不是膀胱,顺应性不大,膨胀后的回弹收缩性能却要强上一截。相同容量的尿液进入膀胱和肠管储尿囊,所带来的压力不同。所以我们需要将容量做大,不然病人术后就会受到尿频困扰。」
「这么看来没有太大弹性的结肠并不好。」马西莫夫说道,「而且你之前也说了清洁上的问题。」
「对,在刚才所说的基础上,回肠在所有肠段中的顺应性最大,收缩性却要小不少。只要选取的肠管够多,就能营造出高容量低压力的环境。」
在卡维出现之前,截取肠管再缝合绝对是件天马行空的事儿。
现在卡维出现已经大半年,在场已经有一半人学会了肠管吻合。
虽说真正在手术中实际操作过的人并不多,但听着本不该出现在这个时间节点的怪异手术,似乎没觉得太离谱。截取肠管在他们眼里,要求并不算太高,只不过作为材料的肠子形状固定,如何扩大容积才是关键。
「这些只是肠管,能用的也就是一小段而已。」
「是啊,就算做成长形隧道,顺应性也不大,大概也就100左右,远没有膀胱好用。」
「要真换成这种替代膀胱,那平时2-3小时一次的排尿就会变成半小时一次」穆萨摇摇头,心中充满了疑惑,「卡维医生,别卖关子了,直接告诉我们吧,怎么做?」
「想要增加储尿囊的容积,我们需要做的就是改变肠段原先的形状。」卡维将手里的肠管做了几个简单的折叠,说道「去掉管形,重新缝合后改成形、形,或者更类似于椭圆形或者球形外观。」
想要找到最合适的形状,需要长时间的临床实践,从尸体到病人,缺一不可。
事实上,这种手术从开发到成熟消耗了全世界泌尿外科医生20多年的努力,最终选择的形状还是要看外科医生的熟练度,并非一成不变。
…
除去外形容积的建立,卡维还需要建立足够的抗反流机制。
现代泌尿外科可能对反流并不感冒,毕竟有足够强悍的抗生素、大量先进的外科手术器械以及足够成熟的术后医疗体系支持。
术后上尿路损伤其实要经过漫长的时间沉淀,少则数年,多则几十年不等。做尿流改道新膀胱术的病人基本都是老年人,寿命本就有限,所以抗反流有必要但不是第一顺位。
但在19世纪,卡维做的就是一锤子买卖。
手术结束治疗也就结束了,就算手术本身出了问题也基本失去了纠正机会,没多少人能扛住连续两次手术。没有复杂高效的术后支持,他能做的就是把所有问题都尽量塞进手术里解决。
但卡维也是人,不是神,想
要靠双手解决所有问题是不现实的。
即使经过了多次解剖练习,即使全医院的尸体资源都送到了他的手里,即使莫西埃和他的配合已经非常默契,他也依然觉得手术成功率不会太高。
最多只有七成,如果保守一些这个概率可能只有一半而已。
谁让埃德姆不是之前的普鲁士士兵,更不是费尔南,高龄+肿瘤已经夺走了这位法国绅士的身体健康。
剖开肠管做大量形状改变会极大延长手术时间,并且术后恢复也需要一定的时间。而且手术中需要做大量切开缝合,对技术要求也非常高。
这要放在以前,绝对是需要调动好几名科主任一起会诊处理的大手术。
现在,这些压力全在卡维一个人身上。
他不敢对肠管做太多形状上的改变,他不敢把埃德姆当成费尔南那样去手术,他不敢赌。
手术的本意不是为了炫耀自己的技术,而是为了以最低的健康成本去尽可能完成手术目的。所以他在反复练习之后选择了一种过程相对简单,同时也能将排尿功能的影响降到最低的手术方式。
「在前几天,我尝试过许多肠道改建方法,几乎每具尸体的肠管都被我用来做了重建。」
卡维接过护士送来的组织钳和纱布,说道「之前所说的形弯折、形扭转、v形和t形吻合,我都试过。只要将管壁纵行剖开,去除掉它们原本的管状结构,然后再对侧边进行吻合连接起来,就能做成囊袋的形状。」
经他这么一说,那些还有点纳闷的医生总算跟上了思路,讨论声渐起「原来是这样,倒是个不错的想法。」
「但完全剖开对吻合技术要求非常高啊」
「还有血供,最关键的就是血供!肠管的切开再缝合如果处理不好,血供肯定受到影响,吻合口就算封闭得不错,时间一长也会出问题。」
「对,肠瘘,这是最麻烦的。」
「按照卡维医生的说法,其实肠系膜不用切断,只要缝合时够小心,血供应该不成问题吧。」
…
「不,你这种说法就有点想当然了。如此大范围的切开吻合肯定会造成血供问题,这不是一句‘小心,就能避开的。想想半年前,我们为什么还在为肠管吻合发愁?不就是因为操作上的不小心嘛,这种不小心难道很容易避免么?」
「确实现在肠道吻合依然会出现很多肠瘘的情况。」
「别忘了,除了血供还有手术带来的感染,这也会影响肠管吻合。」
「是啊,肠道吻合看上去不算很难,但怕就怕出现万一,术后一旦出问题实在太麻烦了」
压在卡维心里的就是他们说的这个万一。
当然,他心里的万一并不是对肠管的吻合,毕竟肠道吻合是外科急诊的常备技能,早已烂熟于胸。
他怕的是还是过多的手术时长给埃德姆带来的负担「按照原定计划,手术需要做好整整4肠管重建,缝合距离超过1米,单是花在重建上的时间就要一个半小时。」